Kostenzusage PKV stationäre AHB abgelehnt

Zitat von Merudian

Es ist in höchstem Maß ärgerlich, wenn irgendein niedergelassener HNO Arzt, der als Berater der PKV eingesetzt wird, mit seiner Ansicht die Verordnung der Uniklinik als nichtig erachtet - und dessen Urteil dann mehr wiegt als das einer Uniklinik.

Jedenfalls ist das alles für mich unglaublich nervig.

Hat jemand von euch hier ähnliche Erfahrungen mit PKVs gemacht?

Mit PKV nicht, aber mit meiner GKV. Die wollten auch erst meinen Akku nicht bezahlen. Ging sogar über den medizinischen Dienst der Kassen, wo auch irgend so ein Super Doktor nicht wusste, wozu der Akku da ist. Ein freundliches Telefonat hat aber schon ausgereicht, um die Sachbearbeiter bei der GKV auf Spur zu bringen.

Es geht immer um Kostensenkung etc., da werden schon mal blöde Entscheidungen getroffen. Versuch doch erst einmal mit denen telefonisch in Kontakt zu treten, sofern dir telefonieren leicht fällt. Oft hilft das schon. Nervig ist es, aber hilft ja nichts. Man will eine Lösung, sich herumärgern macht nur graue Haare.

Hallo,

ich sehe das Problem darin, dass die AHB nach CI-Implantation nicht allgemein üblich ist, sondern nur als Pilotprojekt mit wenigen Kliniken erprobt wird.

Wer wäre denn Kostenträger bei einer späteren stationären Reha? Ich vermute, dass dieses nicht im Leistungskatalog deiner PKV ist und daher ist dann tatsächlich wohl Kostensparen das Hauptargument deiner PKV.

In älteren PKV Verträgen sind Rehas nicht inkludiert, in neueren Verträgen sind sie in der Regel drin.

Anschlussheilbehandlungen sind jedoch auch in älteren Verträgen inkludiert. Es gibt aber in den Kliniken unterschiedliche Rehamodelle, das ist der PKV evtl. nicht bekannt. In Hannover ist beispielsweise eine ambulante Reha üblich.

Könnte das Problem auch mit den unterschiedlichen Aufgaben einer „Anschluss-Heilbehandlung“ (AHB) und stationärer REHA zusammen hängen? Ich bin ja auch nicht direkt im Anschluss an die OP zur Reha, sondern ca. 5;Monate später. AHB heißt das doch dann, wenn man zeitlich nahe nach Entlassung aus der Klinik, oder sogar direkt aus der Klinik in die Reha-Einrichtung kommt. Und da sind mW auch unterschiedliche Kostenträger gefragt. Bei AHB die Krankenkasse, bei „normaler“ REHA für berufstätige Angestellte die Rentenversicherung.

Ist bei Beamten immer PKV und Beihilfe zuständig, oder auch je nach Fall die RV?

Hallo,

• Die Private Kranken­versicherung (PKV) ist bei Kuren und Reha-Maßnahmen grund­sätzlich nicht in der Leistungs­pflicht. Das unterscheidet sie von der gesetzlichen Kranken­versicherung (GKV).
• Die PKV ist nur dann leistungs­pflichtig, wenn Kuren und Reha-Maß­nahmen in der Voll­versicherung integriert oder über eine Zusatz­versicherung extra abgesichert sind.

Anders als bei der gesetzlichen Kranken­kasse hat man keinen gesetzlichen Anspruch auf einen Zuschuss durch die Private Kranken­versicherung, wenn man in Kur gehen möchten. Diese Regelung gilt neben Kuren auch für klassische Reha-Maßnahmen. Allerdings bieten private Kranken­versicherer den Zuschuss für Kuren in leistungs­starken Tarifen. Deshalb schon beim Abschluss eines Voll­tarifs der Privaten Kranken­versicherung überlegen, ob eine Kur­behandlung oder Reha-Maßnahme für einen infrage kommt. Und ob man für diesen Leistungs­baustein ein paar Euro mehr an Beitrag zahlen möchten.

Ich stelle mal vorsichtig die Frage in den Raum, ob, wann und warum eine (stationäre) AHB nach CI-Versorgung notwendig ist. Üblicherweise gehören Anpassungen und Hörtraining im Nachgang zur OP zum Gesamtpaket. Diese Maßnahmen werden in der Regel ambulant durchgeführt.

Zitat von Maryanne

Ich stelle mal vorsichtig die Frage in den Raum, ob, wann und warum eine (stationäre) AHB nach CI-Versorgung notwendig ist.

Ich kann nur aus eigener Erfahrung und Sicht dazu folgendes schreiben:

Die Hörtrainings, so wie sie in der stationären Reha (und sicher auch in der ambulanten Reha) ablaufen, sind ziemlich anstrengend. Sie sind aber notwendig, um das persönliche Optimum in kurzer Zeit herauszuholen. Die Reha ist ganzheitlich, d.h. es gibt nicht nur die Hörtrainings, sondern auch Psycho-soziale Betreuung, Erfahrungsaustausch zwischen den Patienten und Entspannungstraining (und etwas Sport/Bewegung).

Man kommt komplett auf entspannten Level und ist dadurch sehr gut in der Lage, die Anstrengungen der Hörtrainings zu kompensieren.

Für mich persönlich wäre eine ambulante Reha nur mit Stress verbunden, denn das muss mit der Arbeitszeit getaktet werden. Hin- und Rückfahrt zum Rehaort, den ganzen Mist würde ich mir nicht geben wollen. Ambulant vielleicht fur Leute, die Kinder erziehen und keine Betreuung finden oder die allgemein Probleme haben, von Zuhause längere Zeit weg zu gehen. Ansonsten ist das in meinen Augen eher ein Kostensparprogramm.

Zitat von Maryanne

Üblicherweise gehören Anpassungen und Hörtraining im Nachgang zur OP zum Gesamtpaket

Du berichtest aus eigener Erfahrung, was üblich ist steht auf einem anderen Blatt. Jede Klinik arbeitet da anders. Bei mir waren 5 Grundtermine zur Vorbereitung zur Reha „im Gesamtpaket“. Die Reha als solche konnte ich wahlweise ambulant oder stationär machen.

Zitat von Maryanne

Diese Maßnahmen werden in der Regel ambulant durchgeführt.

Wie oben, in der Regel wird gar nichts genau so gemacht. Hängt nur von der Klinik ab.

Zusammenfassend kann man vielleicht sagen, dass es doch gut ist, wenn Kliniken unterschiedliche Konzepte anbieten und damit den unterschiedlichen Bedürfnissen der Patienten entgegen kommen. Am Ende des Tages wird relativ egal sein, wie man das Horen trainiert hat. Ich glaube auch nicht,dass irgend eines dieser unterschiedlichen „Konzepte“ generelle Vorteile bietet. Wie es bei den Juristen so schon heißt: „es hängt davon ab“. Es gibt kein klares Schwarz-Weiß.

Aus Kassensicht finde ich aber legitim, dass nur die günstigere Variante gezahlt wird, immer vorausgesetzt, mit der ambulanten variante sind mittelfristig genauso gute Ergebnisse erzielbar.

Hallo

Die ambulante Reha ist Klinik abhängig und nicht von der Krankenkasse.

Gruß Joachim

Zitat von Acki

Du berichtest aus eigener Erfahrung, was üblich ist steht auf einem anderen Blatt. Jede Klinik arbeitet da anders. Bei mir waren 5 Grundtermine zur Vorbereitung zur Reha „im Gesamtpaket“. Die Reha als solche konnte ich wahlweise ambulant oder stationär machen.

Akki wie kommst du denn darauf? Fakt ist, dass in vielen Kliniken unterschiedlich vorgegangen wird. Meine eigenen Erfahrungen liegen so lange zurück, dass ich nicht auf die Idee käme, sie hier anzuführen. Es sind berufliche Erfahrungen von denen ich berichte, die sich auf zwei Kliniken beziehen. Und die GKV bezahlt auf Antrag mehrere (teils bis zu 40 ) Einheiten Reha = Einstellungen und Hörtraining.

Und ob ein stationäre Reha vollumfänglich besser und die psychosoziale Betreuung effizient ist, dürfte von vielen Faktoren abhängig sein. Und letzteres ist auch (mancherorts) im Rahmen der ambulanten Reha im Angebot.

Zitat von Maryanne

Fakt ist, dass in vielen Kliniken unterschiedlich vorgegangen wird.

Nichts anderes habe ich geschrieben. Denn das deckt sich mit den Schilderungen der Foristen hier.

Zitat von Acki

Ansonsten ist das in meinen Augen eher ein Kostensparprogramm.

Das musst Du mir mal erklären … Die beiden ambulanten Rehas mit je 40 Einheiten damals waren bei mir zielführend und erfolgreich.

Zitat von JochenPankow

Das musst Du mir mal erklären … Die beiden ambulanten Rehas mit je 40 Einheiten damals waren bei mir zielführend und erfolgreich.

Bei mir ebenso. Bin sogar richtig froh darüber dass es ambulant war. Immer schön einen kleinen zeitlichen Abstand gehabt um die neuen Höreindrücke zu verarbeiten und so nach und nach justieren zu lassen.

Hallo Merudian,

wenn Du in Deinen Vertrag schaust, dann wirst Du mit hoher Wahrscheinlichkeit feststellen, dass AHBs im Vertrag inkludiert sind. AHB fangen allerdings per Definitionem binnen einer gewissen Zeit nach dem stationären Krankenhausaufenthalt an. Ist diese Frist bei Dir überschritten?

Eine PKV leistete nur das, was versichert ist und nur ausnahmsweise auf Kulanzbasis über das Versicherte hinaus.

Wenn Du einen älteren Vertrag ohne Rehas/Kuren haben solltest, kannst Du mit Hinweis auf §204 des Versicherungsvertragsgesetz um einen neuen Vertrag bitten, der dann hoffentlich auch Rehas enthält. Die neueren Debeka Verträge sind durchaus mit Rehas. Wahrscheinlich steigen dadurch aber auch die Beiträge zur PKV.

Wenn Du in Sachen CI haderst, denke bitte auch daran, wo Du überall Vorteile ggü. den GKV-Versicherten hast. In Sachen Ci und Rollstühle ist man besser in der GKV aufgehoben, bei allen anderen Sachen aber nicht! Ich bin auch Beamtin und in die PKV gewechselt obwohl ich wegen der Öffnungsaktion und dem schon etwas vorgerückten Alter vergleichsweise hohe Beiträge habe. Man sollte sich bewusst sein, dass es zwei komplett unterschiedliche Systeme sind.

An alle, dass eine Klinik die OP ohne Reha anbietet, finde ich ziemlich besch*. Was soll so etwas?

Gruß
Andrea

Noch zu ambulanten Einstellungen, Reha:
Hier in der CH gibt es gar keine Kuren oder stationäre Rehas bei einem CI, alles findet ambulant in der Implantationsklinik statt, resp. das Hörtraining bei einer Audiagogin.

Ich hätte niemals eine stationäre Reha gewollt, hätte gar keine Zeit gehabt neben Familie und Beruf, Ausbildung.

Hier gibt es regelmässig Einstellungen und daneben das Hörtraining wo man die Intervalle und die Intensität selber bestimmen kann in Absprache mit der Audiagogin.
Regelmässig kontrolliert die Klink die Hörerfolge und dokumentiert diese in der CI Datenbank der CH.
Hörtraining gehört für mich täglich Zuhause dazu in der ersten Zeit finde ich und nicht nur einige Mal auf einer stationären Reha und dafür dann intensiv. Hören lernen mit einem CI vergleiche ich gerne mit dem Lernen einer Fremdsprache, da muss man üben, üben und nochmals üben und vor allem dranbleiben, dann hat man auch Erfolg. Ich war 3x im Hörtraining, danach habe ich für mich Zuhause geübt und zwar täglich 1-2 Stunden um mein SSD Ohr fit zu machen. Und es hat sich mehr als gelohnt, ich hatte schon nach einem halben Jahr und vor allem nach dem ersten Jahr dann sehr gute Hörergebnisse mit dem CI. Aber eben ich habe wirklich viel, viel Zeit ins Hörtraining investiert.

Zitat von JochenPankow

Das musst Du mir mal erklären … Die beiden ambulanten Rehas mit je 40 Einheiten damals waren bei mir zielführend und erfolgreich.

Ich schrieb kostensparen - das es zielführend sein kann habe ich nicht ausgeschlossen. Ich vermute aber, dass eine stationäre Reha teurer ist. Vielleicht verschätze ich mich da aber auch, ich habe keine Vergleichszahlen. Die An- und Abfahrten zur ambulanten Reha kann man sicher auch abrechnen? In der ambulanten Reha werden aber keine Übernachtungen, Mahlzeiten etc. fällig.

Um all das geht es hier jedoch nicht! Sondern um eine stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) unmittelbar nach einer CI, die jedoch von der PKV abgelehnt wurde.

Das ist schon sehr ungewöhnlich, dass eine Klinik eine AHB direkt nach einer CI befürwortet und auch verordnet. Also muss es ja wohl medizinische Gründe / Indikation dazu geben. Das ist meiner Meinung etwas ganz anderes als eine stationäre CI-Reha, die aus gutem Grund erst mit einem gewissen Zeitabstand nach der Implantation durchgeführt wird und auch extra genehmigt werden muss.