Ewig lange Verzögerungen durch Krankenkasse

  • Moin,

    ich glaube meine Krankenkasse will meine Geduld testen. :thumbdown: Aber mal von vorne.

    Ende Juli 2016 plötzliche einseitige Ertaubung. Da ich zu dem Zeitpunkt gerade in Freiburg war, bin ich dort in die Uniklinik gegangen. Dort begann ich dann eine Kortisonbehandlung. Dazu kam kurzfristig ein starker Schwindel. Es folgte eine OP mit dem Verdacht auf Rundfensterfraktur (bestätigte sich nicht). Insgesamt war ich eine Woche stationär.

    Danach ging es am UKSH Lübeck weiter. Leider blieb mein Hörvermögen einseitig eingeschränkt. Hörschwelle zwischen 70 und 90 dB. Daraufhin probierte Hörgeräte aus mit denen ich leider nicht wirklich Sprachverständnis erreicht habe. Aufgrund der Tests bzgl der Sprachverständnis ergab sich, dass ein CI medizinisch indiziert ist. Darauf durchlief ich die Voruntersuchungen und es stellte sich eigentlich nur noch die Frage welches CI es denn werden soll. In Lübeck werden AB, Cochlear und MedEl angeboten. Das meine Aussichten mit einem CI wieder Sprachverstehen zu erreichen bei allen drei Herstellern ähnlich sind, hat mir nicht wirklich geholfen.

    Ich habe mich darauf Anfang Februar beim Deutschen Hörzentrum Hannover eine weitere Meinung eingeholt und mich mit der Idee angefreundet den Eingriff dort durchzuführen (alleine schon aufgrund der Erfahrung). Allerdings benötigt die MHH eine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse (aber wie schwer kann das schon sein...).

    Etwas mehr als drei Wochen später erhalte ich dann einen Arztbrief bzgl. der Kostenübernahme, den ich umgehend an die Krankenkasse weiterleite. Mitlerweile ist es Anfang März. Meine Krankenkasse bestätigt umgehend, dass sie mein Schreiben erhalten haben. Drei Wochen später werde ich schriftlich informiert, dass mein Anliegen von der MDK geprüft wird. Etwas mehr als 6 Wochen nach meinem schreiben, also weitere drei Wochen später, erreicht mich das ein Schreiben der Krankenkasse, dass die vorliegenden Unterlagen zu Prüfung nicht ausreichen und die erforderlichen Unterlagen nun angefordert werden. Dazu werde ich informiert, dass bis vorraussichtlich dem 8.6.2017 über meinen Antrag entschieden wird. Das sind 3 Monate und 5 Tage nach meiner Anfrage (!).

    Ich habe daraufhin letzte Woche sofort eine E-Mail an die MHH geschrieben, wie wir an der Stelle am besten weiter vorgehen.

    Ich finde die immer weiter gehenden Verzögerungen sehr frustrierend. Ich dachte eigentlich auch, dass die Krankenkasse innerhalb von 5 Wochen hätte entscheiden müssen. Dazu kommt, dass ich ja mit vorranschreitener Zeit das Hören verlerne und der Tinnitus in dem Ohr wird für mich leider mehr und störender. Dazu kommt natürlich, dass mein Verständnis in Gruppen eingeschränkt ist, ich Geräuschquellen nicht orten kann und Personen die auf der falschen Seite von mir stehen kann ich auch nur eingeschränkt verstehen.

    Gibt es irgendwelche Tipps wie ich das Krankenkassenverfahren beschleunigen kann?

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    Edited once, last by one_ear (April 22, 2017 at 2:26 PM).

  • Hallo,

    erst einmal stellt sich die Frage, ob du privat oder gesetzlich krankenversichert bist.
    Bist du gesetzlich krankenversichert, so zählen die im Sozialgesetzbuch festgelegten Fristen.
    Diese besagen, dass nach 3 Wochen ein Antrag auf Hilfsmittel zu entscheiden ist, bei Einschaltung des MDK weitet sich diese Frist auf 5 Wochen aus.

    Wenn du schriftlich den Eingang des Antrags von der Krankenkasse erhalten hast, beginnt mit diesem Tag die Frist.
    Sollte diese überschritten sein (wonach es nach deinen Ausführungen klingt), so kannst du mit der Genehmigungsfiktion argumentieren.

    Der Wortlaut des entsprechenden Gesetzesauszug (SGB 5, §13) lautet:

    Quote


    3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

    Ich würde der Krankenkasse daher mitteilen, dass die Frist verstichen ist, die Genehmigungsfiktion eingetreten ist und du um umgehend schriftliche Bestätigung bittest.
    Dass der MDK nach so langer Zeit registriert, dass noch Unterlagen fehlen, darf nicht zu deinen Ungunsten gewertet werden. Dieses hätte dir innerhalb der 5 Wochenfrist mitgeteilt werden müssen, denn nur in diesem Fall kann die Frist entsprechend verlängert werden. Eine Anforderung der Unterlagen nach Ablauf der Frist ist vom Gesetzgeber nicht angedacht und die Genehmigungsfiktion ist eingetreten.

    Grüße,
    Miriam

  • Ja ich bin gesetzlich versichert.

    Die Krankenkasse hat am 3. März 2017 gegen 13:00 per E-Mail bestätigt, dass sie mein Schreiben erhalten hat.
    Das nächste Schreiben habe ich per Post bekommen und ist auf den 23.03.2017 datiert. In diesem wurde ich informiert, dass MDK eingeschaltet ist.
    Das letzte Schreiben (ebenfalls per Post) vom 13.04.2017 hat mich am 15.04.2017 erreicht. In diesem wurde ich informiert, dass die Unterlagen nicht ausreichen, und dass bis voraussichtlich dem 08.06.2017 entschieden wird.

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    Edited once, last by one_ear (August 18, 2017 at 6:27 PM).

  • Hallo Woody,

    lass gut sein, ich glaube es ist eher eine generelle Antipathie ggü meine Person.

    Fakt ist, dass es dieses Gesetz gibt und es für GKV Patienten gilt. Private Krankenversicherungen unterliegen nicht dem Sozialgesetz, so dass Privatpatienten sich nicht auf diese berufen können. Allerdings bin ich von einer GKV ausgegangen, denn der "MDK der Privaten" nennt sich MedicProof.

    Da die Information, dass noch Unterlagen zur Beurteilung fehlen, innerhalb der 5-Wochen-Frist eingetroffen sind, setzt die Frist entsprechend aus, bis die angeforderten Unterlagen beim MDK sind.
    Dennoch finde, dass die Zeit zu lange ist und man einen freundlichen Brief mit Hinweis auf die Genehmigungsfiktion zur Krankenkasse schicken sollte.

    Grüße,
    Miriam

  • Hallo Miriam,

    danke für die Infos. Wie berechnen sich denn die 5 Wochen? Ich mein vom 3.03.2017 bis zum 13.04.2017 (15.04.2017) sind es doch 41 Tage (43 Tage), also 5 Wochen und 6 Tage (6 Wochen und 1 Tag), oder?

    Viel frustrierender finde ich das nach meiner Krankenkasse voraussichtlich am 8.6.2017 entschieden wird.

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  • Moin Woody,

    Konrad warum denn ?

    Hallo Woody,

    lass gut sein, ich glaube es ist eher eine generelle Antipathie ggü meine Person.

    ... die durchaus begründet ist, wie man hier nachlesen kann.

    CI für meine Mutter? (AB CI + HG kopplung ab September)

    Allein die Arroganz, andere Menschen zu beurteilen, ohne sie zu kennen, ist schon grenzwertig.
    Dann auf Aufforderung, das zu relativieren, oder Argumente zu liefern, dann trotzdem nicht einzulenken -> inakzeptabel

    Das meine Darstellung nicht überall Zustimmung findet, habe ich erfahren. Aber es gibt ja durchaus auch Leute hier, die ebenso denken wie ich. Auf jeden Fall muss man nicht allem folgen, was Miram so schreibt.


    LG Konrad


  • Jou.......
    Sagen wir mal so....
    Ich kenn euch beide nicht...eigentlich niemand von euch. Von daher kann ich nicht einschätzen wer wie tickt. Das man der Miriam nicht überall folgen muss ist mir auch klar. Ich hab ehrlich gesagt kein Plan von bürokratisch...demokratisch.....politische oder sonst in der Richtung irgendwelche Themen. Ich fand da Grad ihre Aussage dazu gut .

    Da ich seit Februar neu in diesem Forum bin konnte ich schon einiges mitlesen. Ich bin schon manchmal entsetzt wie manche Leute miteinander umgehen...das hab ich hier nicht erwartet!
    Aber ja jeder hat ja seine eigene Meinung......einen Post zu ignorieren statt dessen zu kommentieren wär doch der bessere Weg.

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  • Ich denke, die Krankenkasse wird nicht einfach, weil ich sie auf die Fristüberschreitung hinweise, mir bestätigen, dass sie die Kosten übernehmen. Man kann es natürlich auf einen Versuch ankommen lassen.

    @Konrad
    Es ist kein Problem für mich, dass du andere Meinung mit Miriam bist. Ich bin natürlich an allen Meinungen interessiert (auch deiner!). Ich finde aber, dass mein Thread ungeeignet ist um persönliche Antipathie zwischen einzelnen Forumsmitgliedern auszuleben (egal wie begründet sie ist).

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  • Moin one_ear

    Ich finde aber, dass mein Thread ungeeignet ist um persönliche Antipathie zwischen einzelnen Forumsmitgliedern auszuleben (egal wie begründet sie ist)

    Dein Thread, kein Thema. Hab mich halt wieder an das damals erinnert... Ich entschuldige mich hiermit bei Dir  :wacko: 

    LG Konrad

  • Hallo,

    das Bundessozialgericht hat die Genehmigungsfiktion mit einem Urteil vom 8.3.16 bestätigt:


    Die Krankenkasse hat die Fristen nicht eingehalten und nach aktueller Rechtssprechung gilt die beantragte Leistung damit als bewilligt.
    Ich kenne inzwischen mehrere, die um einen positiven Bescheid im Rahmen der Genehmigungsfiktion wegen Ablauf der 3 bzw 5 Wochen Frist gebeten haben und diesen auch erhalten haben.
    Ein Versuch ist es allemal wert, oder?

    Zusätzlich kannst du dich auch beim Bundesamt für Soziales (wenn du AOK versichert bist) bzw beim Bundesversicherungamt (Ersatzkassen) als übergeordnete Behörde entsprechend beschweren. Manchmal hilft das.

    Auch kannst du natürlich warten, bis die Kasse zu einem Entschluss gekommen ist oder regelmässig den Sachstand erfragen.

    Ich weiss nicht, ab wann man beim Erstantrag eine Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht einreichen kann. Im Widerspruch ist da die Frist 3 Monate. Dies wäre auch eine weitere Möglichkeit, jedoch dauert eine Entscheidung vor Gericht immer eine gewisse Zeit. Natürlich kannst du such einen (zusätzlichen) Eilantrag beim Gericht stellen, allerdings sehe ich persönlich die Chancen recht schlecht, da ein CI bei einseitiger Taubheit nicht lebensnotwendig und medizinisch dringend erforderlich ist (das sähe bei einer Ertaubung durch Meningitis wegen Verknöcherungsgefahr der Schnecke anders aus, aber da hätte die MHH wahrscheinlich direkt operiert).

    Dies sind meines Wissens nach die einzigen Wege. Die entsprechenden Gesetzespassagen / Aktenzeichen habe ich dir ja genannt. Jetzt musst du halt überlegen, was du machen willst. Ich wünsche dir jedoch einen schnellen Erfolg!

    Grüße,
    Miriam

  • Moin Konrad,

    du meinst vermutlich, dass ich was das CI angeht etwas ungeduldig bin, richtig (ich habe gerade mal den verlinkten Thread überflogen)?

    Ich habe gelesen, dass du ebenfalls rechts normalhörend bist. Meine Hoffnung an ein CI wäre, dass ich ein besseres Sprachverstehen mit meinem linken Ohr erreiche, als es mir mit dem Hörgerät möglich war. Mir ist leider sehr klar, dass ich den Höreindruck nicht mit meinem normalen Ohr vergleichen kann.

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  • Hallo,
    ich bin echt erstaunt, wie unterschiedlich bei der Versorgung mit dem CI alles läuft. Bei mir hat nach der VU alles das Krankenhaus beantragt. Es gab eine kurze Schrecksekunde, nachdem ich 2 Wochen vor der OP von der Kasse die Info bekam, es läge alles beim MDK. Es war ja alles geplant, Naja, es hat dann noch alles geklappt und jetzt warte ich auf die EA.
    LG

  • Moin,

    ja das scheint irgendwie unterschiedlich zu sein. UKSH Lübeck wollte das bei mir direkt mit der Krankenkasse abrechnen und die MHH will die Kostenübernahmeerklärung. Ich habe halt bei der MHH ein deutlich besseres Gefühl, was u.A. an der deutlich größeren Menge von Implantionen liegt, die sie vornehmen. Der Ablauf in Lübeck wäre vermutlich deutlich einfacher gewesen. Da hätte ich das vermutlich schon hinter mir gehabt (alle Voruntersuchungen waren schon gelaufen).

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  • Hallo in ear,
    ja, die Qual mit der Wahl der Klinik. Ich hatte die MHH auch auf dem Schirm. Da ich letztes Jahr schon in Bad Nauheim war zur Reha, habe ich mir die Aussage eines Therapeuten verinnerlicht, implantieren könne heute fast jeder und die Nachsorge sei wichtig. Bei mir war ja auch nichts Besonderes zu beachten (Resthörvermögen). Ich habe in der kleineren Klinik am schnellsten einen Termin zum Vorgespräch bekommen und somit auch zur VU. Hatte dann noch weitere Vorgespräche in anderen Kliniken. Bin dann aber auch dort zur VU gegangen und habe mich gut aufgehoben gefühlt.
    Der Professor sagte mir beim Vorgespräch, sie hätten auch ca. 100 Implantationen pro Jahr. Der Ablauf der Nachsore dort gefiel mir ausgesprochen gut. Aus Bad Nauheim kenne ich auch eine liebe Frau, die dort auch zu Nachsorge war. Bin dann bei der Klinikwahl geblieben und habe den Termin zum Gespräch in der MHH abgesagt. Nach der OP muss ich sagen, es war für mich die richtige Entscheidung. Es ist alles gut gelaufen. Ich musste mich um nichts kümmern und freue mich jetzt auf die EA.
    Ich wünsche Dir, dass alles noch in einem akzeptablen Zeitfenster für Dich klappt.
    LG
    Anja

  • Hallo one ear,
    ja die Krankenkassen und ihre Bearbeitungszeiten......
    Das ganze "hätte","wäre" ,"könnte" nutzt dir ja nichts.
    Ich würde denen einfach auf die Nerven fallen, wenn du kannst telefonisch. Wobei die sich ja ihrer ausdauernden Warteschleifen bedienen.
    Fax oder E Mail ist ganz gut, immer mit Sendebericht.
    Oder persönlich aufsuchen :D
    Das ganze kann man auch als Ausdauertraining auslegen, welche man ja unbedingt benötigt nach der Implantation.
    Ich wünsche dir alles Gute ^^
    Gruss Flocke

    Wer durch des Argwohn Brille schaut, sieht Raupen selbst im Sauerkraut. (Wilhelm Busch)


    schleichende, an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit seid 40 Jahren, beids.
    rechts:AB High Res Ultra CI HighFokus, Naida CI Q90, OP 04/2017, EA 05/2017
    Links: AB High Res Ultra CI HighFokus, Naida CI Q90, OP 05/2018, EA 06/2018
    BWZK Koblenz.

  • Moin one_ear

    du meinst vermutlich, dass ich was das CI angeht etwas ungeduldig bin, richtig (ich habe gerade mal den verlinkten Thread überflogen)?

    nein, meinte ich nicht. Aber das gehört nicht hier her.

    Lass dich jedenfalls nicht entmutigen, weiter zu fordern. Auch als "Einohr" profitiert man enorm vom CI!

    LG Konrad