Bearbeitung von Verordnungen ...

  • ... durch meine Krankenkasse sind eine langwierige und beschwerliche Sache.

    Ich hatte im Oktober 18 meine OP und im November 18 meine EA.

    Im Dezember habe ich von meinem HNO-Arzt eine Verordnung über ein Roger17 und ein Aqua-Case-Kit bekommen.

    Alles bei meinem Akustiker abgegeben inkl. Begründung. Dann hieß es warten.

    Im April platzte mir die Hutschnur und meine Frau begann mit der KK zu telefonieren. Nach ca. 5 Telefonaten hatte sie die telefonische Zusage über die Kostenübernahme der kompletten Verordnung. Wieder warten auf das Schreiben - nüscht kam. Nach knapp zwei Wochen hat sich meine Frau wieder ans Telefon gesetzt und da wurde ihr zugesichert, das Schreiben kommt in den nächsten 5 Tagen.

    Nach ca. 3 Tagen war das Schreiben im Kasten ... HURRA ... und was lesen wir da? Es wurde nur der Roger17 bewilligt. In diesem Schreiben stand nichts von Ablehnung des Aquq-Case-Kit oder Sonstiges.

    Wieder telefonieren und wieder die Aussage: Ja, ist bewilligt. Wieder kein Schreiben. Anruf = Ja neee, das Kit wurde von höherer Stelle abgelehnt. Gut, dann bitte ein Ablehnungsbescheid, damit wir widerspruch einlegen können.

    Um es abzukürzen - nach Androhung von einer Vorstandsbeschwerde, einem juristischen Schritt sowie die hinzuziehung der Presse, kam der Ablehnungsbescheid innerhalb von einem Tag nach erhalt meines Schreibens an die KK.

    Jetzt kann ich endlich Widerspruch einlegen und der ist dann gewaschen.


    PS: meine Kasse ist sogar so dreist und hat die Kostenübernahme der OP ca. 7 Monate liegen lassen und dann abgelehnt - da hatte ich schon 6 Monate die EA hinter mir (das Krankenhaus hat den Antrag gestellt)

  • Hallo Ralle,


    hast Du eine Tischkante zum Reinbeißen...? :( Ich hätte die KK schon wegen Untätigkeit verklagt wegen Erreichens der sogenannten "Genehmigungs-Fiktion", nach der ab Beantragung die KK binnen 6 Wochen positiv oder negativ bescheiden müssen. Eine "Genehmigungs-Fiktion" bedeutet: Hat die KK nach 6 Wochen nicht entschieden, so gilt das verordnete Hilfsmittel als genehmigt und Du darfst es beschaffen und den Leistungserbringer bitten, die Rechnung bei der KK einzureichen...


    Siehe auch: Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über den Antrag - Ausgewählte Kernaussagen des Bundessozialgerichts

  • da bleibt wohl als Option nur das wechseln der KK, wenn möglich. Meine hat einen Versogungsvertrag mit der MHH und alles geht ohne Murren und Knurren. Sogar Audiolog zum Trainieren des Ohrs habe ich voll erstattet bekommen, (179 €)


    Gruß Norbert

    links: Opus 2XS, Flex28; OP 14/09/2012 MHH
    EA: 05/11/2012 erfolgreich
    rechts: HG (zu nichts nutze...)
    --------------------------------
    Offenbarung 21,4
    ...und der Tod wird nicht mehr sein, noch Trauer noch Geschrei noch Schmerz...


    Jesaja 35, 4-6
    Sagt den verzagten Herzen: "Seid getrost ..." ...dann werden die Ohren der Tauben geöffnet werden...

  • Hallo,


    wenn die kk am Telefon zugesagt hat, ist dies ein mündlicher Bescheid, der rechtskräftig ist, ohne Rechtsmittelbelehrung.

    Das ist eine Aussage der Richterin beim LSG Halle, die meinen Hörgegätefall aus 2012 verhandelt hat.

    War meiner Anwältin auch noch nicht bekannt und die KK und RV Anwälte konnten dies auch nicht glauben.

    Am besten mal eine Rechtsberatung in Anspruch nehmen.

    In solchen Fall würde ich hinweisen, daß ich schwerbehindert bin und sie mir die mir zustehenden Leistungen verweigern. Reicht das auch nicht gibt ja noch die Diskriminierungsstelle des Bundes. Dabei den Gegenüber genau anschauen und nach dem Namen fragen, dann wurden Sie immer nett und freundlich.


    Viele Grüsse aus Anhalt


    Uwe

    Rechts: 21.08.19 OP Cochlear 622 EA 23.09.19 N7

    Links: noch HG Aquaris 501 in Planung Resound Enzo 3D oder ICP BTE 16 P G5

  • Hallo,

    wie kann man denn die Richtigkeit einer mündlichen Aussage nachweisen? Es kann doch eigentlich dann jeder behaupten, dass die Kasse telefonisch eine Zusage erteilt hat. Ohne Beweis ist das Schall und Rauch und mit Sicherheit nicht rechtskräftig.

  • In meinem Fall hatte die Mitarbeiterin der KK einen Aktenvermerk gemacht, mit genau dem Inhalt.

    Das hat erst die Richterin beim LSG bemerkt.

    Ansonsten einfach drauf ankommenlassen, ich notiere, jetzt immer Namen und Inhalt der Gespäche.

    Bei KK besuch immer mitnehmen, finden Sie nicht mehr schön.

    Oder per E-Mail Gespächsbestätigung schicken lassen.

    Rechts: 21.08.19 OP Cochlear 622 EA 23.09.19 N7

    Links: noch HG Aquaris 501 in Planung Resound Enzo 3D oder ICP BTE 16 P G5

  • Hallo Ralle,


    hast Du eine Tischkante zum Reinbeißen...? :( Ich hätte die KK schon wegen Untätigkeit verklagt wegen Erreichens der sogenannten "Genehmigungs-Fiktion", nach der ab Beantragung die KK binnen 6 Wochen positiv oder negativ bescheiden müssen. Eine "Genehmigungs-Fiktion" bedeutet: Hat die KK nach 6 Wochen nicht entschieden, so gilt das verordnete Hilfsmittel als genehmigt und Du darfst es beschaffen und den Leistungserbringer bitten, die Rechnung bei der KK einzureichen...


    Siehe auch: Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über den Antrag - Ausgewählte Kernaussagen des Bundessozialgerichts

    Moin Jochen,

    ich habe mehrere Tischkanten zum Reinbeißen ;)

    Mit der fiktiven Genehmigung war mir bekannt, nur hatte ich eine Information, dass dieser Paragraph gekippt sein sollte - gut, eines besseren belehrt worden :)

    Ralle

    Ich kann Deine Probleme verstehen. Gerade auch die Sache mit der Kostenübernahme der OP ist unverschämt. Kürzlich gab es im Spiegel Online einen Artikel zum Widerspruch bei der Krankenkasse. Ich hoffe, er kann Dir und anderen im Forum weiterhelfen:

    Widerspruch bei der Krankenkasse lohnt sich

    Moin Audi,

    den Artikel habe ich bei meinem Akustiker gelesen und habe dort alles bestätigt bekommen, was ich gerade erlebe. Zu meiner Schande muss ich gestehen, ich hab mich vor ca. 7 Jahren schon mal von meiner KK vera ... lasssen und hatte es damals nicht gemerkt :(

    Der Widerspruch wird noch dieses WE aufgesetzt und der KK inkl. Frist zugestellt.

    da bleibt wohl als Option nur das wechseln der KK, wenn möglich. Meine hat einen Versogungsvertrag mit der MHH und alles geht ohne Murren und Knurren. Sogar Audiolog zum Trainieren des Ohrs habe ich voll erstattet bekommen, (179 €)


    Gruß Norbert

    Moin Norbert,


    der Wechsel der KK ist bei uns im Hause schon beschlossene Sache - es stehen drei KKs zur Auswahl.

    Wenn du so freundlich wärest, mir deine KK per PN zu nennen, wäre ich dir dankbar :*

    Moin Uwe,


    in der Regel stimmt es mit der mündlichen Zusage. Leider steht immer die Beweisbarkeit im Weg. Wenn du sagst, es hat jemand am Telefon mit gehört, ist das nicht erlaubt, wenn der Gesprächspartner nicht vorher darüber informiert wurde und dem zugestimmt hat.

    Andererseits, gibt es die meiste Konversation meist nur per E-Mail und die nur zwischen KK und Akustiker - und da findest du keine Vermerke mehr. Obwohl sich eine Sachbearbeiterin mal verplappert hat und meinte, sie hats genehmigt und jemand anderes hat es wieder rückgängig gemacht - und verweise ich auf die Gesprächsaufzeichnung, die ja ohne Genehmigung wäre :/.

    Zur Geschäftsstelle fahren ist auch nicht so einfach - von mir aus ca. 450 Km ... ein bissel weit :rolleyes:

    In meinem Fall hatte die Mitarbeiterin der KK einen Aktenvermerk gemacht, mit genau dem Inhalt.

    Das hat erst die Richterin beim LSG bemerkt.

    Ansonsten einfach drauf ankommenlassen, ich notiere, jetzt immer Namen und Inhalt der Gespäche.

    Bei KK besuch immer mitnehmen, finden Sie nicht mehr schön.

    Oder per E-Mail Gespächsbestätigung schicken lassen.

    Moin Woase,


    das notieren der Gesprächsdaten mache ich normalerweise auch immer. In diesem Fall hat meine Frau telefoniert und sich die Daten notiert. Mit Gesprächsbestätigungen schicken lassen ist es bei meiner KK so eine Sache - wenn sie 7 Monate brauchen um einen Ablehnungsbescheid zu zuschicken, dann kannst du dir ausrechnen, wann deine Bestätigung kommt ... nämlich garnicht!:cursing:

    Aber das Bundesversicherungsamt ist eingeschaltet und einen kompetenten Sozialrechtsanwalt bin ich auch schon auf der Spur - Rechtschutz sei Dank :thumbup::S:)

  • Hallo,


    die 3 bzw 5 Wochenfrist zur Genehmigungsfiktion ist gekippt worden. Damit ist aber nicht die Genehmigungsfiktion an sich nicht mehr vorhanden, sondern es gilt nun eine Frist von 2 Monaten.


    Einschalten des Bundesversicherungsamts ist eine gute Sache, leider benötigen sie sehe lange, um einen Fall zu prüfen.


    Wenn sich deine KK 3 Monate lang nicht rührt, dann kannst du auch Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen. Ich habe das einmal sehr erfolgreich gemacht. Wichtig ist, dass du jeden Schritt von dir bzw der Kasse in zeitlicher Abfolge skizzieren kannst. Aber das sollte ja nach obigen Ausführungen bei dir eh der Fall sein.


    Grüße,

    Miriam

  • Hier mal einen Zwischensatnd zu meinem Fall:

    Mittlerweile hab ich meinen Widerspruch bei der KK schriftlich per Post eingereicht und zeitgleich das Bundesversicherungsamt dazu geholt.

    Ca. 3 Wochen nach meinem Widerspruch habe ich erneut ein Schreiben der KK zukommen lassen mit einer erneuten Frist und mit der Androhung, dass nun alles an Kosten der KK in Rechnung gestellt wird.

    An einem schönen Donnerstag nachmittag - so ca. drei Tage nach Fristende - war Post der KK im Kasten. Tja, nach §18 SGB IX wird meinem Widerspruch abgeholfen!!

    Auf deutsch: Es hat sich gelohnt und mir wurde das Aqua-Case-Kit bewilligt aufgrund einer Genehmigungsfiktion, da die KK sich zulange Zeit gelassen hat. Am Samstag fischte ich noch ein weiteren Brief aus dem Kasten und dieser war vom BVA. Dort stand das Gleiche drin wie im Schreiben der KK.

    Der Zwischenstand hat sich dann ab nächsten Montag in den Endstand gewandelt - den am Montag wird das Programm für das Kit am SP geschaltet.