Wahlärztliche Leistungen

  • Hallo Leute,


    ich bin Beamtin und habe wahlärztliche Leistungen genommen. Nun hat meine Krankenkasse die Rechnung dem Gutachter gesandt. Laut Gutachten werden einige Gebührenziffern nicht erstattet. Nun habe ich Widerspruch eingereicht. Ich habe die Mitteilung des Gutachtens an die Abrechnungstelle geschickt. Die haben mir eine Begründung geschickt, welche ich noch der Krankenkasse einreichen muss. Auch in der Begründung steht: Mit Abschluss des Wahlleistungsvertrags haben Sie zur Kenntniss genommen, dass eventuell Restkosten verbleiben können. Nun wortwörtlich steht dies nicht im Vertrag. Ich bin seit über 35 Jahren bei dieser Krankenkasse, und habe immer meine wahlärztliche Leistungen voll erstattet bekommen. Es bleibt mir ein Restbetrag von 453 € hängen und dies ist verdammt viel Geld.


    Ebenfalls im Schreiben steht, dass der Professor nicht mehr bereit ist weitere Erläuterung und Stellungnahme geben will.


    Was soll ich tun?? Rechtsanwalt einschalten??


    Was genau für die Operation abgerechnet werden kann und darf, weiß ja der Patient nicht.


    Ich würde mich über eure Ratschläge freuen.

    Danke


    Liebe Grüße

    Gabi

  • Hallo Gabi,


    meine Überlegungen zu dem Thema, da ich auch oft nachrechne, wenn mir meine PKV Rechnungen nur teilweise ersetzt:


    1.) Du bekommst mit der Rechnung eine Aufschlüsselung mit den Ziffern der GoÄ 1...5xxx in den Abschnitten A...P. Die GoÄ kann man sich übers I-Net runterladen.


    2.) Du hast mit der PKV eine Vertrag, in dem genau geregelt ist, was die ganz oder teilweise erstatten. Den kannst Du Dir über die Homepage der Versicherung ebenfalls herunterladen. Von selber haben die mir den auch nicht zugeschickt, noch nicht mal einen Hinweis gegeben.


    Nun wirds mühsam: Für jede Nummer der Rechnung mach ich eine Zeile mit dem Faktor, der verrechnet wird, und dem Faktor, der maximal erstattet wird. Daraus ergibt sich eventuell eine Differenz. Diese gleiche ich mit der tatsächlich geleisteten Rückzahlung der PKV ab. Das mal grundsätzlich.


    Jetzt zu Deinem aktuellen Problem: Es geht, wenn ich das richtig verstanden habe, um einige Ziffern, die seitens der PKV nicht erstattet werden. Mit dem Vertrag dürfte eindeutig geklärt sein, was Dir zu welchem Faktor zu erstatten ist. Nun würde ich explizit jede einzelne Ziffer überprüfen, ob es dazu einen Ausschluss oder eine Minderung in Deinem Vertrag gibt (z.B.so was wie "In den Abschnitten A, O, P beträgt der max.Faktor 1,2").


    Wenn Du das abklären konntest, würde ich die PKV damit konfrontieren. Erst wenn die absolut nicht einlenken, ist der Gang zum Fachanwalt ratsam. Ich hoffe, Du hast einen Privatrechtsschutz?

    Auch in der Begründung steht: Mit Abschluss des Wahlleistungsvertrags haben Sie zur Kenntniss genommen, dass eventuell Restkosten verbleiben können. .

    Das ist nur die Absicherung des Arztes, dass er selber nicht auf den Kosten sitzen bleibt. Das unterschreibt man jedes Mal dem Arzt, nicht der KK


    Nun hat meine Krankenkasse die Rechnung dem Gutachter gesandt. Laut Gutachten werden einige Gebührenziffern nicht erstattet

    Die brauchen für ihre eigenen Verträge einen Gutachter?


    Ebenfalls im Schreiben steht, dass der Professor nicht mehr bereit ist weitere Erläuterung und Stellungnahme geben will

    Das ist auch gar nicht nötig. Mit der Rechnung nach GoÄ und Deinem Vertrag ist alles geregelt.


    Viele Versicherte lassen sich von solchen Schreiben beeindrucken, verzichten auf Klarstellung und bleiben somit auf den Kosten sitzen. Es ist eine Masche der Versicherungen, die Erstattungsschreiben so spartanisch zu gestalten, dass ein Nachvollziehen sehr schwierig wird. Da ist Geduld und Hartnäckigkeit gefragt.


    LG Konrad


    P.S.: Ich kenne mich im Beamtentum/Beihilfe nicht aus, aber Du fragtest ja nach der Praxis mit der PKV

    links: CI - HiRes 90K Advantage Mid Scale - 17.03.16 / EA: 14.04.16 - Naida CI Q90


    rechts: "normal" hörend

  • Hallo Gabi,


    wenn ich Probleme mit der PKV habe, habe ich mich an meinen Versicherungsverteter gewandt und dort, freundlich, aber bestimmt, ein wenig „Druck“ gemacht, da eine PKV auch im Rahmen einer Kulanz Kosten erstatten könnte- gerade als langjährig Versicherte. Mein Vorteil ist, dass sämtliche Versicherungen neben der PKV bei ein und demselben Vericherungsunternehmen sind ;)

    Ich drücke dir die Daumen.

    Liebe Grüße

    SaSel

    Von Geburt an hochgradig schwerhörig beidseitig, im Laufe der Jahre an Taubheit grenzend schwerhörig beidseitig
    OP rechts am 31.05.2017 Uni Köln, EA am 17.07.2017, Cochlear Kanso
    links HG, zurzeit Resound Linx wegen Kompatibilität zu Cochlear

  • Moin SaSel,


    Mein Vorteil ist, dass sämtliche Versicherungen neben der PKV bei ein und demselben Vericherungsunternehmen sind

    hm, bei meiner PKV kann ich keinen Rechtsschutz, Haftpflichtversicherung o.Ä.abschließen


    Du meinst vllt., dass Du alle Versicherungen einem Vertreter Deines Vertrauens überlassen hast, oder? Wenn der das zu Deiner Zufriedenheit erledigt, ist das eine gute Sache, halte daran fest. Eventuell kannst Du noch oft von der persönlichen Bindung profitieren.


    Grundsätzlich ist es jedoch so, dass man durchaus bei verschiedenen Unternehmen Kunde sein kann. So wie bei mir ist auch wohl bei Gabi die PKV bei einem anderen Unternehmen als die anderen wichtigen Versicherungen. Nach 35 Jahren gibt's da auch keinen persönlichen Ansprechpartner mehr, sondern nur noch den Vertrag, der auch noch u.U.mehrmals modifiziert wurde.


    LG Konrad

    links: CI - HiRes 90K Advantage Mid Scale - 17.03.16 / EA: 14.04.16 - Naida CI Q90


    rechts: "normal" hörend

  • Hallo Konrad,


    ich meinte, dass sämtliche Versicherungen (Haftpflicht, KfZ, Unfall, Gebäude usw.) neben der privaten Kranken- und Pflegeversicherung bei ein und demselben Unternehmen abgeschlossen sind und der Außendienstmitarbeiter ein, so viel ich weiß, Festangestellter der Versicherungsgesellschaft ist. Ich weiß den persönlichen Ansprechpartner sehr zu schätzen ;).

    LG

    SaSel

    Von Geburt an hochgradig schwerhörig beidseitig, im Laufe der Jahre an Taubheit grenzend schwerhörig beidseitig
    OP rechts am 31.05.2017 Uni Köln, EA am 17.07.2017, Cochlear Kanso
    links HG, zurzeit Resound Linx wegen Kompatibilität zu Cochlear

  • Liebe Leute,

    vielen Dank für Eure Ratschläge. Nun ich habe Widerspruch eingereicht. Meine Krankenkasse hat mir zur Genehmigung nur mitgeteilt, dass sie die Kosten für eine CI-Operation übernehmen. Eine genauere Abrechnung habe ich nach der OP erhalten. Die Rechnung ist nach GOÄ abgerechnet. Einige GOÄ-Ziffern hat der Gutachter herausgenommen, weil er meinte diese Abrechnung ist nicht notwendig. Seit 5 Wochen warte ich auf die Antwort meiner Kasse. Den Restbetrag habe noch nicht überwiesen, obwohl die Frist abgelaufen ist. Es besteht auch eine Schweigepflichtentbindung zwischen meiner Kasse und dem Arzt. Somit muss die Kasse es mit dem Arzt abklären.


    Da ich die nächste OP plane, denke ich dass ich diese nicht mehr mit wahlärztliche Leistungen mache. Ich warte mal einfach ab. Denn ein stationärer Aufenthalt ohne wahlärztliche Leistung kostet ca 30 000 €. Warum sollte ich noch zusätzlich ärztliche Rechnungen haben?


    Der Patient ist im Ende doch der Leittragende, weil er doch nicht weiss, welche Gebührenziffern der Arzt ansetzt.


    Liebe Grüße

    Gabi

  • Da hast du vollkommen recht.

    Ich drücke dir die Daumen, dass alles gut geht und du die Kosten erstattet bekommst.

    Ich darf auch die Tage noch die Rechnung von der Reha bei der Beihilfe und PKV einreichen 8)...


    Liebe Grüße

    SaSel

    Von Geburt an hochgradig schwerhörig beidseitig, im Laufe der Jahre an Taubheit grenzend schwerhörig beidseitig
    OP rechts am 31.05.2017 Uni Köln, EA am 17.07.2017, Cochlear Kanso
    links HG, zurzeit Resound Linx wegen Kompatibilität zu Cochlear

  • Hallo Gabi,

    auch ich bin mit 30% bei einer PKV versichert, das andere übernimmt die Beihilfestelle.
    In Vorbereitung der OP, bekam ich von der Klinik ein Schreiben mit dem Befund und was gemacht werden muss. Dies habe ich im Vorfeld meiner Beihilfestelle und meiner PKV übersandt mit der Bitte um Kostenübernahme. Das klappte sehr gut und zeitnah erhielt ich die Bestätigung der Kostenübernahme mit Auflistung der Wahlleistungen entsprechend meines Versicherungsvertrages. Damit war alles geregelt. Nach der OP rechnete die Klinik direkt mit meiner PKV ab. Die PKV meldete sich dann noch einmal bei mir. Ich sollte eine Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht unterschreiben, was ich auch tat. Die PKV wollte sich meine Unterlagen von der Klinik zwecks Prüfung einholen. Ging alles Problemlos, es wurde alles anstandslos von PKV und Beihilfestelle bezahlt.

    Gruß Biker

    Rechts Cochlear Kanso; OP 25.04.2017 UNI-KLINIK Halle;
    Links HG Enya 3 von Resound seit September 2018
    Zubehör: Cochlear™ Wireless Mini Microphone (Minimikrofon 2+); Telefonclip+ von Resound

  • Hallo Biker,

    so ist es bei mir auch gelaufen :thumbup:!

    Liebe Grüße

    SaSel

    Von Geburt an hochgradig schwerhörig beidseitig, im Laufe der Jahre an Taubheit grenzend schwerhörig beidseitig
    OP rechts am 31.05.2017 Uni Köln, EA am 17.07.2017, Cochlear Kanso
    links HG, zurzeit Resound Linx wegen Kompatibilität zu Cochlear

  • Hallo SaSel,


    Der Widerspruch wurde von der Kasse (Kassenleistung 30 %) abgelehnt. Aber von der Beihilfe habe ich noch keinen Bescheid bekommen (Beihilfe 70%). Also warte ich immer noch auf die Antwort.


    Ich bekam nur ein Schreiben von der Klinik, dass eine CI-Operation bei mir durchgeführt wird, keine Kostenaufstellung. Meine Krankenkasse genehmigte meine Operation. Das Krankenhaus hat nur die stationären Leistungen direkt mit der Kasse abgerechnet, die ärztliche Leistungen wurde mir in Rechnung gestellt, welche ich mit einem bestimmten Formblatt an meine Krankenkasse weiterleiten muss. Also ca 450 € bleiben mir hängen.


    Ich bin am überlegen ob ich die nächste Operation ohne wahlärztliche Leistung machen. (Noch dieses Jahr)


    Liebe Grüße

    Gabi

  • Moin Gabi,

    Ich bekam nur ein Schreiben von der Klinik, dass eine CI-Operation bei mir durchgeführt wird, keine Kostenaufstellung. Meine Krankenkasse genehmigte meine Operation. Das Krankenhaus hat nur die stationären Leistungen direkt mit der Kasse abgerechnet, die ärztliche Leistungen wurde mir in Rechnung gestellt, welche ich mit einem bestimmten Formblatt an meine Krankenkasse weiterleiten muss. Also ca 450 € bleiben mir hängen.


    da hilft nichts, außer Du schaust Dir intensiv Deine Verträge an. Nun zurück zu stecken löst das eigentliche Problem nicht, sondern verschiebt es nur auf später. Wenn die von Dir gewählten Leistungen nicht versichert sind, musst Du die natürlich zahlen, dann hat sich das, was ich unten schreibe, erledigt.


    Wenn aber doch, dann:

    Eine Rechnung, die von der KK wg.Unvollständigkeit o.Ä.abgelehnt wird, wird von mir mit eben diesem Schreiben an den Rechnungssteller weiter geleitet mit der Bitte um Korrektur. Die Begründung steht dann ja schon im Schreiben der KK. So lange das nicht geklärt ist, fließt auch kein Geld. Kein KH oder Arzt schickt eine Mahnung, wenn Einwände bestehen


    Mehr und mehr sind wir darauf angewiesen, uns gegen unberechtigte Leistungsverweigerung der Versicherer oder falsche Rechnungen zu wehren. Der informierte Patient ist heute mehr denn je gefragt im eigenen Interesse. Noch nie wie heute im "Informationszeitalter" waren aber auch die Möglichkeiten so gut wie heute. Man muss sie nur anwenden und für sich nutzen!


    LG Konrad

    links: CI - HiRes 90K Advantage Mid Scale - 17.03.16 / EA: 14.04.16 - Naida CI Q90


    rechts: "normal" hörend