Probleme mit der Begutachtung durch den MDK

  • Hallo alle hier mitlesende !!

    Dieser Thread ist zwar leider schon einige Jahre alt aber das Thema ist für mich immer noch nicht durch.

    Meine Klage beim Sozialgericht läuft jetzt seit ca. 1 Jahr und auch fast genauso lange warte ich auf eine Begründung der Klageablehnung seitens der KK. Jetzt habe ich letzte Tage einen Brief vom Sozialgericht bekommen mit einer Beweisanordnung. D.h. ein HNO-Arzt ist vom Gericht beauftragt worden ein Fachgutachten über mich zu erstellen.

    Was ich allerdings erschreckend/beängstigend finde ist folgender Satz in dem Schreiben:

    Bei beidseitigem völligem Hörverlust ist ein Cochlea (CI
    Implantat) zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt. Die 1975 geborene
    - Klägerin begehrt mit der Klage ein CI - lmplantat rechts.
    Ist bei der Klägerin ausnahmsweise aus besonderen Gründen rechts ein Cochlea -
    Implantat medizinisch erforderlich?


    Hat jemand schon Erfahrungen mit solchen Terminen gemacht?

    Das ist eine Aktualisierung meiner Situation zu diesem Thema.

    Allen ein schönes Wochenende!!

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,
    ich habe damals das zweite CI einklagen müssen und musste im Rahmen des Gerichtsverfahrens auch zu einem Gutachter, genauer gesagt in die Uni Klinik nach Münster.
    Dort fanden erneut alle Voruntersuchungen für das CI statt (mit Ausnahme der bildgebenden Verfahren) und der Professor der HNO Klinik musste auch zu den Fragen des Gerichts Stellung beziehen.

    Da ein Richter keine medizinischen Kenntnisse hat und daher nicht urteilen kann, ob ein CI bei dir indiziert ist oder nicht, sich die Aussage deines HNO mit denen des MdK wohl nicht deckt, ist es vollkommen normal, dass ein von Gericht bestimmter Gutachter eingeschaltet wird und die unklaren Fragen beantwortet.

    Also - auch wenn es schwer ist - geh gelassen in die Begutachtung rein. Ich hatte damals auch Panik und war nervös. Die ganzen Untersuchungen gingen über einen ganzen Tag und erst am frühen Abend war das Gespräch mit dem Gutachter, wo er mir seine Beurteilung genannt hat.

    Grüße,
    Miriam

  • Hallo Miriam,

    vielen Dank für deine schnelle Antwort. Ich habe ja quasi die ganze Zeit auf einen solchen Termin gewartet da mir klar ist das der Richter/ das Gericht keine medizinischen Hintergrundkenntnisse hat. Ich werde versuchen möglichst gelassen den Termin auf mich zukommen zu lassen und bin gespannt wieviel Wissen dieser Arzt zum Thema CI hat und wie er dazu steht.

    Mich haben nur die obigen fett gedruckten Sätze sehr irritiert und ich hoffe der Arzt lässt sich davon nicht allzu beeinflussen.

    Liebe Grüße

    Tina

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Tina,

    der erste Satz beleuchtet die aktuelle Gesetzeslage: bei beidseitigem an Taubheit grenzendem Hörverlust bzw beidseitiger Taubheit "muss" die Krankenkasse ein CI bezahlen.

    Menschen mit einer einseitigen Taubheit sind sozusagen in einer Grauzone.
    Es gibt einige Fälle, die dokumentieren, dass ein CI etwas bringt, aber deswegen ist es noch nicht eine allgemein anerkannte Methode.

    Kurzum: wärst du beidseitig taub, wäre die Sachlage absolut klar: du hättest Anspruch auf ein CI und das Gericht müsste nicht tätig werden. Dieser Fall liegt bei dir ja nicht vor (erster Satz in dem Schreiben). Daher fragt sich der Richter, ob es (medizinische) Gründe gibt, die eine CI Versorgung indizieren (2. Satz).
    Diese Frage kann der Richter aufgrund mangelndes medizinischem Wissens nicht beantworten und will daher ein Gutachten haben, was diese Frage (und damit wohl auch weitere Fragen wie zB ob es alternative Versorgungen gibt etc) beantwortet.

    Der Richter hat sich also schon mal schlau gemacht, erfahren, dass das CI bei beidseitigem Hörverlust indiziert ist. Zu dieser Personengruppe zählst du nicht, also lässt er ein Gutachten anfertigen.

    Alles gut in meinen Augen!
    Grüße,
    Miriam

  • Hallo Miriam,

    der Termin ist schon eine Weile vorbei. Für mich war der Termin ein wenig frustrierend. Ich habe keinerlei Aussage von dem Arzt bekommen ob er es befürworten würde oder nicht. Keinerlei Einschätzung. Das würde ich dann schriftlich vom Anwalt oder Gericht bekommen. Er war aber sehr sehr zurückhaltend und skeptisch eingestellt.

    Ich bin gespannt wie es weitergeht und werde berichten.

    LG

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)

  • Er war aber sehr sehr zurückhaltend und skeptisch eingestellt.

    Hallo Tina,

    das sind die meisten Gutachter und auch Amtsärzte. Bis zu einer positiven Entscheidung zu meinen Gunsten - wie auch immer - betrachte ich diese als meine "Feinde"; da sie möglichst im Sinne der Kostenträger entscheiden sollen oder sollten... Daher nützen auch Versuche nichts, sich ihnen anzubiedern oder gar "leutselig" aus 'm Nähkästchen zu plaudern... (Fangfragen!). So hat sich schon manch einer seine Chancen vermasselt.

    Positiv ist schon mal, dass sich Dein Richter sich Gedanken machte, informierte und das Gutachten veranlasste!

    Mein Richter war bei der persönlichen Anhörung ganz schön baff, als ich ihn als erstes tadelte , weil bis zur Anhörung 18 Monate vergingen und ich mich inzwischen links implantieren lassen musste und es "nur" noch um ein "adäquates " Hörgerät für's rechte Ohr ging.... Auf die Frage warum sagte ich zu ihm: "Herr Vorsitzender, warum sind Sie auch mit "zwei" - ich betone "zwei" - Ohren geboren? Erstmal minutenlanges Schweigen im Saal... Dann rief er auf Rat meines Rechtsanwalts meine Cousine - eine erfahrene Kinderärztin mit Leib und Seele - in den Zeugenstand und sie machte ihm die medizinische Seite noch mal sehr deutlich und bestimmt klar. Nach einer Verhandlungspause nahm er sich die Vertreterin der KK fast zur Brust und fragte sie an, wieso die KK mir einen adäquaten Ausgleich meiner Hörbehinderung mit besseren Hörgerät rechts mit volldigitaler moderner Technik im Kontext mit meiner Körperbehinderung als Ganzes verweigert und legte das bekannte Urteil des BSG von 2009 vor... Woow, dachte ich; schon halb gewonnen! Das Ganze endete mit einem Vergleich und ich konnte volldigitale Hörgeräte kostenfrei über einen längeren Zeitraum als üblich testen und dann mich entscheiden. Zum Schluss sagte er noch zu mir: "Wenn die KK Ärger macht, sehen wir uns hier wieder..." Meine Akustikerin musste sogar noch ihm schriftlich berichten. Das Hörgerät habe ich nicht lange getragen, denn ich lag bald wieder bei meinem Implanteur und seinem Team auf dem OP-Tisch... :)


    Ich wünsche Dir viel Erfolg bei Deinem Projekt "CI"! Lass Dich nicht unterkriegen.

  • Heute kam Post vom Vdk mit dem Gutachten.

    Es ist wie ich schon sagte zurückhaltend geschrieben aber das Schlussfazit war.

    Alles in allem befürworte er die Cochlea Implantation in meinem Falle!!! :)

    Schon mal ein Teilerfolg. Jetzt muss ich abwarten was die Gegenseite dazu sagt. :wacko:

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
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    Carina (*09/05)

  • Hallo Tina,

    ich drücke Dir beide Daumen!  :thumbup:

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Tina,

    damit ist schon mal eine sehr große Hürde genommen.
    Im Allgemeinen akzeptiert die KK das Gutachten und willigt ein (aussergerichtlicher Vergleich).
    Wenn nicht, dann spricht der Richter das Urteil und beruht sich auf das von ihm angeordnete Urteil!

    Jetzt ist es nur nich eine Frage der Zeit bis zum "ja".

    Grüße,
    Miriam

  • Hurra Hurra die Kostenübernahme ist da !!!!!!!!

    Ein Kampf, der im April 2014 anfing hat ein Ende !!!!


    Vielen lieben Dank an alle Mitleser und Ratgeber !!!

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)

  • Herzlichen Glückwunsch!!!

    Immerhin vor Ablauf der 3 vollen Jahren.

    Links: CI - HiRes 90K Advantage Med Scale - 21.10.2015 / EA: 23.11.2015 - Naida CI Q90 (Upgrade 11.10.2016)
    Rechts: CI - HiRes 90K Advantage Med Scale - 02.09.2016 / EA: 10.10.2016 - Naida CI Q90
    Uni-Klinik Freiburg

  • Glückwunsch dazu! :) Es lohnt sich, dafür zu kämpfen; auch wenn der Weg dorthin mit manchen Hindernis gepflastert sein kann...

  • Ich denke, ich habe gestern nur Post von der KK bekommen in der drin steht dass sie die Kosten übernehmen.

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)

  • Gut Ding will Weile haben, so scheint bei mir das Motto.
    Nach der Kostenzusage im Februar geht es jetzt endlich in den Endspurt.

    Mein OP Termin ist der 7.7.17 in Essen.

    Zuletzt war ich doch ganz schön nervös.
    LG Tina

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)

  • Einen herzlichen Glückwunsch nachträglich von mir dafür, dass Du das zweite CI gegenüber der Krankenkasse durchgeboxt hast! :thumbup:

    Nun drücke ich Dir rechtzeitig die Daumen für Deine OP im Juli!

    Einmal editiert, zuletzt von Audi (15. Juni 2017 um 14:06)

    • Offizieller Beitrag

    ...ähm...Audi...Tina bekommt das erste CI, auf der seit Geburt an an Taubheit grenzenden / tauben Seite bei minimaler Hörbeeinträchtigung (ich glaub 10%) der anderen Seite.
    Also eher "Glückwunsch, dass du die Versorgung eines geburtstauben Ohres bei "Normalhörigkeit" des anderen Ohres gerichtlich durchgesetzt hast"

  • Danke euch beiden :D jetzt genießen wir erst mal die Sonne

    Tina implantiert rechts 07.07.17 EA 10.08.17 mit
    Sarah (*04/03) 1. CI seit 04/07; 2. CI seit 02/08 aktiv
    Carina (*09/05)